¿NECESITA PRESENTAR UNA QUEJA SOBRE SU CUIDADO?

¿QUÉ ES UNA APELACIÓN?

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¿QUÉ ES UNA APELACIÓN?

Si sus doctores o su Aseguradora tomaron una decisión sobre su cuidado con la cual usted no está de acuerdo, usted puede presentar una apelación. Cuando apela, está pidiendo a su Aseguradora echar otro vistazo a un error que usted cree que se hizo.

Si su Aseguradora niega, reduce, limita, suspende o termina sus servicios de cuidado de salud, ellos le enviarán una carta por correo. La carta tendrá información como:

  • Qué decisión tomó su Aseguradora
  • Por qué tomaron esa decisión
  • Cómo presentar una apelación

Si no está de acuerdo con la decisión, puede presentar una apelación. Tiene 60 días a partir de la fecha de la carta para presentar una apelación. Su doctor o su representante pueden presentar la apelación por usted si usted los autoriza a hacerlo.

Hay muchas maneras de presentar una apelación. Usted puede:

  • Llamar a su Aseguradora al 1-844-336-3331 (libre de cargos) o al 787-999-4411 (para audioimpedidos). 
  • Visitar cualquiera de los Centros de Servicio de su Aseguradora
  • Envíe su apelación por correo a su Aseguradora a MMM Multi Health, G & A DEPT, PO BOX 72010, SAN JUAN PR 00936
  • Por Fax  al 1-844-990-1990
  • Por email a psgqa@mmmhc.com

Su apelación será revisada por un equipo de expertos que no han estado involucrados con la situación de su apelación. Su Aseguradora tomará una decisión dentro de 30 días. Si usted tiene una emergencia y su Aseguradora está de acuerdo en que usted la tiene, puede pedir una apelación expedita o rápida. Usted, su doctor, o su representante puede pedir una apelación rápida llamando a su Aseguradora al 1-844-336-3331 (libre de cargos) o al 787-999-4411 (para audioimpedidos), visitando cualquiera de los Centros de Servicio de su Aseguradora, o escribiendo una carta a su Aseguradora a MMM Multi Health, G & A DEPT, PO BOX 72010, SAN JUAN PR 00936.

Si su Aseguradora está de acuerdo en darle una apelación rápida, ellos decidirán su caso dentro de 72 horas. Si su Aseguradora no está de acuerdo en darle una apelación rápida, ellos le llamarán en el plazo de 2 días para informarle que ellos decidirán su caso dentro de 30 días.

Si su Aseguradora no puede tomar una decisión en un plazo de 30 días, pueden pedir hasta 14 días más. Si piden más tiempo, tienen que hacerle saber por qué. Si usted no está de acuerdo en darle más tiempo a su Aseguradora, puede presentar una queja.

Una vez que su Aseguradora toma una decisión, le enviarán una carta dentro de 2 días laborables. La carta le dirá lo que decidieron y que usted tiene el derecho de pedir una audiencia si usted no está de acuerdo con la decisión.

Si no está satisfecho con la decisión de su Aseguradora sobre una queja o una apelación, usted puede pedir una audiencia. Una audiencia es donde puede contarle a un Examinador Oficial sobre el error que cree que hizo su Aseguradora. Usted tiene 120 días a partir de la fecha de la decisión de su Aseguradora de solicitar una Audiencia Administrativa con ASES.
Puede obtener más información sobre las audiencias o solicitar una audiencia:

Llamando al Centro de Llamadas de PLAN VITAL al: 1-800-981-2737

Escribiendo a ASES a: ASES
PO Box 195661
San Juan, PR 00919-5661

Enviando un fax a ASES al:  787-474-3347

Antes de la audiencia, usted y su representante pueden pedir ver los documentos y los registros que su Aseguradora usará. Su Aseguradora debe darle acceso a esos documentos y registros de forma gratuita.

Durante la audiencia, usted puede dar datos y pruebas acerca de su salud y cuidado médico. Un Oficial Examinador escuchará el punto de vista de todos. En la audiencia, usted puede hablar por sí mismo o puede traer a alguien más para que hable por usted como un amigo o un abogado.

El Oficial Examinador decidirá su caso dentro de 90 días. Si usted necesita una decisión rápida, el Oficial Examinador decidirá su caso dentro de 72 horas.

Si no está de acuerdo con la decisión del Oficial Examinador, puede presentar una apelación con la Corte de Apelaciones de Puerto Rico. Más información sobre cómo presentar una apelación estará en los papeles que reciba después de la audiencia.

Si ya está recibiendo servicios, es posible que pueda seguir recibiendo servicios durante su apelación o audiencia. Para seguir recibiendo servicios, todas estas cosas deben ser ciertas:

  • Usted presenta la apelación dentro de los 60 días de la fecha de la carta de su Aseguradora.
  • Usted pide seguir recibiendo servicios para la fecha en que su cuidado se detendrá o cambiará o dentro de los 10 días de la fecha de la carta de su Aseguradora (cualquiera que sea la fecha más tarde).
  • Usted dice en su apelación que desea seguir recibiendo servicios durante la apelación.
  • La apelación es para el tipo y la cantidad de cuidado que ha estado recibiendo que ha sido detenida o cambiada.
  • Usted tiene una orden del médico para los servicios (si una es necesaria).
  • Los servicios son algo que PLAN VITAL todavía cubre.

Si sigue recibiendo servicios durante su apelación o audiencia y usted pierde, usted podría tener que pagar a su Aseguradora por los servicios que recibió durante el proceso de apelación o audiencia.

Para pedir seguir recibiendo servicios durante su apelación o audiencia, llame a su Aseguradora al 1-844-336-3331 (libre de cargos) o al 787-999-4411 (para audioimpedidos).

 
 

Servicios al Beneficiario
1-844-336-3331 (libre de cargos)
787-999-4411 TTY (audioimpedidos)
lunes a viernes de
7:00 a.m. a 7:00 p.m.
Servicio Multilenguaje

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PO BOX 72010
San Juan, PR 00936-7710

Dirección Física
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Fundación Angel Ramos Anexo, 2do piso Ave. Chardón, Hato Rey, PR

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