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SERVICIOS CUBIERTOS POR PLAN VITAL

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PLAN VITAL ofrece servicios para mantenerle saludable. PLAN VITAL trabaja con Aseguradoras, que coordinan con usted y sus doctores para ayudarle a acceder los servicios que usted necesita.

Usted puede comenzar a recibir servicios tan pronto como su Oficina Medicaid dice que usted es elegible para el Programa de Salud del Gobierno. No tiene que esperar.

Como un asegurado de PLAN VITAL, usted tiene una variedad de beneficios de cuidado de salud y servicios disponibles para usted. No todos en PLAN VITAL tienen los mismos beneficios. Los beneficios que se cubren para usted dependen en el grupo en el que usted esté. Su tarjeta de identificación le dirá que cubierta puede obtener.

A continuación, se enumeran los servicios que cubre PLAN VITAL. Algunos servicios pueden tener límites. Llame a su Aseguradora al 1-844-336-3331 (libre de cargos) o al 787-999-4411 (para audioimpedidos) si quiere más información.

  • Visitas de rutina en la oficina del doctor, chequeos, y visitas cuando esté enfermo
  • Visitas de bebé sano, visitas de niños sanos, e inmunizaciones
  • Pruebas y estudios, trabajo de laboratorio y radiografías
  • Servicios preventivos, incluyendo mamografías, colonoscopias y visitas de adultos sanos
  • Exámenes de Obstetricia y Ginecología y pruebas de Papanicolau anuales
  • Servicios Tempranos y Periódicos de Cernimiento, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT), incluyendo exámenes periódicos de salud preventiva y otros servicios de diagnóstico y tratamiento necesarios para los asegurados de 21 años y menores
  • Evaluaciones nutricionales y pruebas
  • Prueba de visión y audición
  • Cuidado prenatal y posparto
  • Planificación familiar
  • Certificados de Salud
  • Servicios dentales
  • Terapia física
  • Terapia ocupacional
  • Terapia del habla
  • Visitas del médico al hogar
  • Farmacia
  • Manejo de cuidado y servicios de coordinación de cuidado
  • Servicios de emergencia
  • Servicios de post-estabilización
  • Servicios de salud mental
  • Visitas a especialistas
  • Servicios de clínicas de salud de la comunidad
  • Hospital: cuidado a pacientes hospitalizados y/o ambulatorios
  • Hospitalización de salud mental y hospitalización parcial
  • Servicios de centro de servicios ambulatorios
  • Cirugía: pacientes hospitalizados y/o ambulatorios
  • Servicios de ambulancia
  • Servicios de rehabilitación ambulatorios
  • Jeringas para la administración de medicamentos en el hogar
  • Certificado de salud cubierto por PLAN VITAL, cualquier otro certificado está excluido
  • Certificado de salud que incluye el diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual (VDRL) y tuberculosis. El Departamento de Salud de Puerto Rico cobra una tarifa nominal de hasta $ 5.00 por la emisión del certificado. Esto no es un copago por recibir servicios.
  • Cualquier certificado de salud relacionado con la elegibilidad del programa Medicaid y CHIP (por ejemplo, historial de recetas) se le proporcionará al beneficiario de forma gratuita.
  • Cualquier certificado de salud requerido por programas tales como Head Start, WIC y Child Care se proporcionará al beneficiario de forma gratuita.
  • Cualquier copago aplicable para los procedimientos o laboratorios para la emisión de un Certificado de Salud será de exclusiva responsabilidad del beneficiario.
  • Examen físico anual y seguimiento a pacientes diabéticos según la guía de tratamiento para dichos pacientes y los protocolos del Departamento de Salud
  • Su Aseguradora cubrirá los servicios de post-estabilización obtenidos de cualquier proveedor, independientemente de si el proveedor pertenece a la red general o PPN, que se administran para mantener la condición estabilizada del afiliado durante una (1) hora mientras espera respuesta en una solicitud de autorización previa. . El médico que atiende la sala de emergencias u otro proveedor tratante será responsable de determinar si el afiliado está suficientemente estabilizado para la transferencia o el alta. Esa determinación será vinculante para la Aseguradora con respecto a su responsabilidad de cobertura y pago.
    • La lista también está disponible aquí y su Grupo Médico Primario y los Centros de Servicio de su Aseguradora también tienen una copia de la lista.
     
SERVICIOS CUBIERTOS POR EL PLAN VITAL

PLAN VITAL ofrece servicios dentales. Usted puede ver cualquier dentista que acepte PLAN VITAL. Puede encontrar información sobre los dentistas participantes en el Directorio de Proveedores de su Aseguradora. Cuando usted se inscribe con su Aseguradora, le enviarán por correo un Directorio de Proveedores. La lista también está disponible aquí y su Grupo Médico Primario y los Centros de Servicio de su Aseguradora también tienen una copia de la lista.  

Para preguntas sobre sus beneficios dentales, llame a su Aseguradora al 1-844-336-3331 (libre de cargos) o al 787-999-4411 (para audioimpedidos). 

PLAN VITAL ofrece servicios de salud mental, alcohol y abuso de sustancias. No tiene que ver a su PCP primero para ver un doctor u otro proveedor para los servicios de salud mental, alcohol o abuso de sustancias. Usted puede pedir estos servicios siempre que sienta que los necesita.

PLAN VITAL quiere que sea fácil para usted obtener servicios de salud física y mental, alcohol y abuso de sustancias en el mismo lugar. Esto se llama cuidado integrado.

Su Grupo Médico Primario es un lugar al que puede ir para obtener servicios de salud mental, alcohol o abuso de drogas. Su Grupo Médico Primario debe tener un psicólogo y/o un trabajador social disponible al menos de 4 a 16 horas por semana durante las horas de trabajo regulares.

Si usted recibe servicios de salud mental, alcohol o abuso de drogas en otro lugar (como una clínica de salud mental o un hospital psiquiátrico), ellos deben tener servicios de un PCP en la oficina al menos una parte del tiempo para cuidar sus necesidades de salud física.

Si necesita ayuda para encontrar servicios de salud mental, alcohol y abuso de sustancias, llame a su Aseguradora al 1-844-336-3331 (libre de cargos) o al 787-999-4411 (para audioimpedidos).

PLAN VITAL cubre medicamentos recetados. Si usted necesita medicamentos, su proveedor le escribirá una receta para llevarla a una farmacia participante. Usted puede elegir cualquier farmacia que trabaje con su Aseguradora. Puede encontrar una lista de las farmacias participantes aquí o puede llamar a su Aseguradora al 1-844-336-3331 (libre de cargos) o al 787-999-4411 (para audioimpedidos).

Los medicamentos recetados son gratis para niños de hasta 20 años y para mujeres embarazadas de la población Federal y Chip. Otros adultos y beneficiarios de la población Estatal deberán pagar los medicamentos recetados. Para más información sobre los pagos por medicamentos recetados, vea aquí.

Su Formulario de Medicamentos Cubiertos (en inglés “Covered Drugs Formulary” o CDF) es la lista de medicamentos que PLAN VITAL cubre. Esta lista ayuda a su doctor a recetarle medicamentos a usted. Los medicamentos de marca y genéricos están en el CDF. Una versión genérica de un medicamento es la primera opción. Si una versión genérica de un medicamento está disponible, su doctor tiene que recetarle la versión genérica.

Si usted tiene una condición crónica, su doctor puede escribir una receta para un suministro de 90 días de algunos medicamentos. De esta manera, usted sólo tiene que pagar por el medicamento una vez en lugar de pagar tres veces (1 pago por mes).

Aquí hay una lista general de algunos servicios que no están cubiertos por Vital. Puede llamar su Aseguradora al 1-844-336-3331 (libre de cargos) o al 787-999-4411 (para audioimpedidos) para una lista completa.
Algunos servicios no cubiertos son:

  1. Servicios para enfermedades o traumas no cubiertos.
  2. Servicios por accidentes de automóvil cubiertos por la Administración de Compensación de Accidentes de Automóvil (ACAA).
  3. Accidentes en el trabajo que están cubiertos por la Corporación del Fondo del Seguro del Estado.
  4. Servicios cubiertos por otro seguro o entidad con responsabilidad primaria (responsabilidad de terceros).
  5. Servicios especializados de enfermería para la comodidad del paciente cuando no son médicamente necesarios.
  6. Hospitalizaciones por servicios que se pueden ofrecer de forma ambulatoria.
  7. Hospitalización de un paciente por servicios diagnósticos solamente.
  8. Gastos por servicios o materiales para la comodidad del paciente tales como teléfono, televisión, kits de admisión, etc.
  9. Servicios dados a familiares del paciente (padres, hijos, hermanos, abuelos, nietos, cónyuge, etc.).
  10. Trasplantes de órganos y tejidos, excepto los trasplantes de piel, huesos y córneas.
  11. Tratamientos de control de peso (obesidad o aumento de peso por razones estéticas).
  12. Medicina deportiva, musicoterapia y medicina natural.
  13. Cirugía cosmética para corregir defectos de apariencia física.
  14. Servicios, pruebas diagnósticas ordenadas o provistas por naturistas e iridólogos.
  15. Certificados de salud excepto para (i) pruebas de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas, (ii) pruebas de tuberculosis y (iii) cualquier certificación relacionada con la elegibilidad para el Programa Medicaid.
  16. Mamoplastía o reconstrucción plástica del seno para propósitos estéticos solamente.
  17. Uso ambulatorio del monitor fetal.
  18. Servicios, tratamiento u hospitalización como resultado de abortos inducidos, no-terapéuticos o de sus complicaciones.
  19. Medicamentos administrados por un proveedor que no tiene licencia de farmacia, con la excepción de medicamentos que se administran tradicionalmente en un consultorio médico, como una inyección.
  20. Servicios de anestesia epidural.
  21. Pruebas educativas, servicios educativos.
  22. Diálisis peritoneal o servicios de hemodiálisis (Cubiertos bajo la Cubierta Especial).
  23. Procedimientos nuevos o experimentales no aprobados por ASES para ser incluidos en la Cubierta Básica.
  24. Custodia, descanso y convalecencia una vez que la enfermedad está bajo control o en casos terminales irreversibles (el cuidado de hospicio para miembros menores de 21 años es parte de la Cubierta Básica).
  25. Servicios cubiertos bajo la Cubierta Especial.
  26. Servicios recibidos fuera del límite territorial del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, excepto por servicios de emergencia para beneficiarios de Medicaid o CHIP.
  27. Orden judicial para evaluaciones con fines jurídicos.
  28. Se excluyen los servicios de consejería o referidos basados en objeciones morales o religiosas de la Aseguradora.
  29. Los gastos de viajes, incluso cuando sean ordenados por el PCP, están excluidos.
  30. Espejuelos, lentes de contacto y audífonos (para asegurados mayores de 21 años).
  31. Servicios de acupuntura.
  32. Procedimientos para cambios de sexo, incluyendo hospitalizaciones y complicaciones.
  33. Tratamiento para la infertilidad y/o relacionado con la concepción por medios artificiales incluyendo tuboplastía, vasovasectomía, y cualquier otro procedimiento para restaurar la capacidad de procrear.
  34. Rebetrón o cualquier medicamento para el tratamiento de la Hepatitis C.  Para toda terapia de medicamentos para la hepatitis C debes ser referido por tu médico al Departamento de Salud.
 

 

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Servicios al Beneficiario
1-844-336-3331 (libre de cargos)
787-999-4411 TTY (audioimpedidos)
lunes a viernes de
7:00 a.m. a 7:00 p.m.
Servicio Multilenguaje

Dirección Postal
PO BOX 72010
San Juan, PR 00936-7710

Dirección Física
Oficina Central
Fundación Angel Ramos Anexo, 2do piso Ave. Chardón, Hato Rey, PR

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