SERVICIOS CUBIERTOS POR PLAN VITAL

PROGRAMAS ESPECIALES

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MANUAL DEL BENEFICIARIO
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PROGRAMAS ESPECIALES


Los asegurados con necesidades especiales de cuidado de salud pueden tener una Cubierta Especial que proveerá servicios para el cuidado que necesitan. Las necesidades especiales de cuidado de salud son:

  • Anemia Aplásica
  • Artritis Reumatoide
  • Autismo
  • Cáncer
  • Cáncer de piel como Melanoma Invasivo o células escamosas con evidencia de metástasis.
  • Cáncer en la Piel - Carcinoma in situ
  • Enfermedad Renal Crónica  
  • Escleroderma
  • Esclerosis Múltiple (MS) y Esclerosis lateral amiotrófica (ALS)
  • Fibrosis Quística
  • Hemofilia
  • Lepra
  • Lupus Eritematoso Sistémico (SLE)
  • Niños con Necesidades Especiales de Salud
  • Obstetricia
  • Tuberculosis (Tb)
  • VIH/SIDA
  • Adultos con Fenilcetonuria (PKU)
  • Hipertensión Pulmonar

Su PCP o su Grupo Médico Primario le puede dar más información sobre qué personas cualifican para la Cubierta Especial. Si usted cualifica para la Cubierta Especial, ellos también pueden ayudarle a inscribirse.
Las personas con Cubierta Especial pueden elegir cualquier proveedor que trabaje con su Red de Proveedores Preferidos o con la Red General de su Aseguradora. Las personas con Cubierta Especial pueden obtener medicamentos recetados, pruebas y otros servicios a través de la Cubierta Especial sin necesitar un referido o que su PCP firme.

Su Aseguradora le avisará si usted está cualificado y se asegurará de que usted tiene acceso a los servicios. La Cubierta Especial de PLAN VITAL comenzará cuando el asegurado alcance los límites de la Cubierta Especial de cualquier otro plan de salud.  

Los beneficios bajo la Cubierta Especial incluyen la siguiente lista. Algunos servicios pueden tener límites. Llame a su Aseguradora al 1-844-336-3331 (libre de cargos) o al 787-999-4411 (para audioimpedidos) si quiere más información.

  • Servicios de enfermedades coronarias y cuidado intensivo
  • Cirugía maxilar
  • Procedimientos neuroquirúrgicos y cardiovasculares
  • Diálisis peritoneal y servicios relacionados
  • Servicios clínicos y pruebas de laboratorio
  • Servicios de unidad de cuidado intensivo neonatal
  • Quimioterapia, radiología y servicios relacionados 
  • Condiciones gastrointestinales, alergias y evaluación nutricional para pacientes con autismo
  • Procedimientos y pruebas diagnósticas cuando sean medicamente necesarios
  • Terapia física
  • Anestesia general
  • Cámara hiperbárica
  • Medicamentos inmunosupresivos y pruebas de laboratorio para pacientes que han recibido trasplantes
  • Tratamiento para condiciones específicas después del diagnóstico:
  • Factor positivo de VIH y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) - Se incluyen servicios ambulatorios y de hospitalización. Usted no necesita un Referido o Pre-autorización de su Aseguradora o su PCP para visitas y tratamiento en las Clínicas Regionales de Inmunología del Departamento de Salud;
  • Tuberculosis;
  • Lepra;
  • Lupus;
  • Fibrosis quística;
  • Cáncer;
  • Hemofilia;
  • Anemia Aplásica;
  • Artritis Reumatoide;
  • Autismo;
  • Obstetras OBG;
  • Post Trasplante de Órgano; y
  • Niños con necesidades especiales. Excepto:

    • Asma y diabetes (Parte del Programa de Manejo de Enfermedad),
    • Desórdenes siquiátricos, y
    • Enfermedades catastróficas para las personas con discapacidad intelectual 

  • Escleroderma
  • Esclerosis Múltiple (MS) y Esclerosis Lateral Amiotrófica (ALS)
  • Servicios para el tratamiento de condiciones resultantes de daños auto infligidos o como resultado de un delito grave cometido por un beneficiario o negligencia.
  • Enfermedad renal crónica
  • Medicamentos requeridos para el tratamiento ambulatorio de la tuberculosis y la lepra

Si usted tiene VIH o SIDA, su PCP debe pedirle a su Aseguradora que le dé Cubierta Especial. Una vez su Aseguradora le añade a la Cubierta Especial, le enviarán por correo una carta haciéndole saber que usted puede recibir servicios bajo la Cubierta Especial. La carta le avisará cuando comienza la Cubierta Especial y cuando parará.

Una vez que usted tenga la carta, puede recibir todos los servicios y tratamientos para su condición como medicamentos recetados, pruebas de laboratorio, rayos-X y otros servicios sin necesidad de que su PCP tenga que firmar.

Usted debe obtener sus medicamentos recetados para el VIH/SIDA en los Centros de Prevención y Tratamiento de Enfermedades Trasmisibles del Departamento de Salud. Aquí están:

Centros para la Prevención y Tratamiento de Enfermedades Trasmisibles (CPTET)


REGION

TELEFONO/FAX

DIRECCION

ARECIBO

(787)  878-7895
Fax. (787) 881-5773
Fax. (787)  878-8288
Tel. (787)  879-3168

Antiguo Hosp. Distrito (Dr Cayetano Coll y Toste)
Carretera 129 hacia Lares
Arecibo, PR 00614

---

PO Box 140370
Arecibo, PR  00614

BAYAMON

(787)  787-5151 
Ext. 2224, 2475
(787)  787-5154
Fax. (787)   778-1209
(787)  787-4211

Antigua Casa de Salud
Hosp. Regional Bayamón
Dr. Ramón Ruíz Arnau,
Ave. Laurel Santa Juanita
Bayamón, PR  00956

CAGUAS

---

CLINICA SATELITE
HUMACAO

(787)  653-0550
Ext. 1142, 1150


Fax (787)  746-2898;  744-8645

 (787)  285-5660

Hosp. San Juan Bautista
PO Box 8548
Caguas, PR    00726-8548 

---

 CDT de Humacao, Dr. Jorge Franceshi
Calle Sergio Peña Almodóvar
Esq. Flor Gerena
Humacao, Puerto Rico 00791

CAROLINA

(787)757-1800
Ext. 454, 459
Fax (787)765-5105

Hospital UPR Dr. Federico Trilla
P. O. Box 6021

Carolina, PR  00984-6021
Carretera 3, Km. 8.3

 

CLETS

 

(787)754-8118

(787)754-8128

(787)754-8127

P. O. Box 70184
San Juan, PR  00936-8523

---

Calle José Celso Barbosa
Centro Médico de PR
Bo. Monacillos, San Juan

FAJARDO

(787)801-1992

(787)801-1995

Calle San Rafael # 55
Fajardo, PR  00738

MAYAGUEZ

(787)834-2115
(787)834- 2118

Centro Médico de Mayagüez
Hospital Ramón Emeterio Betances 
Carr. # 2 Suite 6
Mayagüez, PR  00680

PONCE

 

 

 (787)842-0948

(787)842-2000

Departamento de Salud
Región Ponce
Antiguo Hosp. Distrito Ponce
Dr. José Gándara
Carretera Estatal 14
Bo. Machuelo
Ponce, PR  00731

CENTRAL
OFFICE

(787)765-2929
Ext. 4026, 4027
Fax (787)274-5523

P.O.  Box 70184
San Juan, PR  00936

Ant. Hosp. Psiquiatría
Pabellón 1, primer piso, 4ta. Puerta - Terrenos de Centro Médico, Río Piedras

Algunas personas con altas necesidades y condiciones especiales pueden recibir Manejo de Cuidado. Si usted es elegible para Manejo de Cuidado, enfermeras, trabajadores sociales y nutricionistas están disponibles para ayudarle a crear un plan para su cuidado. Su equipo revisará su plan de cuidado con usted por lo menos una vez al año, si sus necesidades de salud cambian, o si usted pide una revisión.

Usted puede pedir ayuda a través de este programa llamando a su Aseguradora al 1-844-336-3331 (libre de cargos) o al 787-999-4411 (para audioimpedidos).  Su doctor, su familia, su hospital también pueden preguntar por usted.
Para más información llame a su Aseguradora al 1-844-336-3331 (libre de cargos) o al 787-999-4411 (para audioimpedidos). 

Si tiene ciertas afecciones, puede beneficiarse del programa High Costs High Needs de su Aseguradora para ayudarlo a obtener toda la atención que necesita. Este programa es gratis.

Si su PCP le dice que tiene:

• Cáncer
• Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
• Esclerosis múltiple
• Artritis Reumatoide
• Diabetes
• Asma
• Insuficiencia cardíaca severa
• Hipertensión
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
• Depresión
• Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
• Trastornos por uso de sustancias
• Enfermedad mental grave (SMI)
• Hemofilia
• Autismo

Su aseguradora le ofrecerá ayuda adicional para recibir atención. Es posible que su aseguradora quiera enviar a alguien a su casa para que le hable sobre sus necesidades y sepa cuáles son los médicos, las pruebas u otra ayuda que se necesita. Hablar con la aseguradora acerca de sus necesidades los ayudará a comprender las mejores formas de ayudarlo.

El Programa de administración de la atención de MMM Multi Health facilita que ciertos afiliados de HCHN con necesidades de atención de salud médica y socialmente complejas sean administrados por especialistas clínicas multidisciplinarias. Estas clínicas especializadas y multidisciplinarias están diseñadas para brindar soporte integrado a los afiliados a HCHN con múltiples afecciones complejas; incluyendo social y psicológico. A través de un enfoque de equipo colaborativo, un equipo multidisciplinario proporcionará orientación, apoyo y tratamiento para los inscritos en el marco de estas clínicas. Los inscritos identificados realizarán una evaluación integral de necesidades múltiples que dará como resultado un Plan de atención individualizada (ICP). Los colaboradores del equipo pueden incluir médicos, coordinadores de servicios, enfermeras, trabajadores sociales, educadores de salud, nutricionistas, Pharm D, administradores de casos integrados, especialistas en cuidados crónicos y un enlace de salud mental como se identifica en el ICP.

Los beneficiarios con necesidades de alto costo son aquellos que tienen trastornos físicos, mentales, emocionales, conductuales o de desarrollo a largo plazo o complicados. Dichos Beneficiarios pueden necesitar servicios de salud y servicios relacionados más allá de los que necesita la población general y requieren un tratamiento y / o monitoreo continuo. La identificación inicial de los Beneficiarios con Necesidades de  Alto Costo será completada por ASES. Además, las herramientas y las pautas de detección se utilizarán para identificar a los afiliados tan pronto como sea posible después de inscribirse como beneficiario de MMM Multi Health. Los Beneficiarios también pueden ser identificados a través de su Médico de Atención Primaria, Especialistas en Tratamiento o por su Aseguradora.

Si se le identifica como un Beneficiario con de Necesidades de Alto Costo, se le asignará a un Manejador de Casos. Él o ella serán su contacto para ayudarlo a obtener la atención médica que necesita, sujeto a la cobertura, exclusiones y limitaciones de PLAN VITAL. Su Manejador de Caso se comunicará con usted por teléfono para completar una evaluación y desarrollar un plan de atención individual en colaboración con sus médicos. Este plan se basará en sus necesidades identificadas de atención médica y de salud conductual. En función de su nivel de riesgo y sus necesidades, es posible que esté inscrito en Manejo de Casos, Manejo de Casos Complejos o Manejo de Casos Intensivo.  Con la ayuda de su médico de atención primaria, usted (o su cuidador) y su Manejador de casos establecerán metas para ayudar a mejorar su salud y bienestar general con intervenciones específicas que lo ayudarán a alcanzar esas metas y objetivos.
Su Manejador de Casos:

  • Trabajará con usted y sus proveedores para preparar un plan de atención.
  • Ayudará a programar citas con su PCP, especialistas y otros proveedores, cuando sea necesario.
  • Lo ayudan a comprender sus condiciones y cómo manejarlas.
  • Lo conectarán a recursos en la comunidad que pueden ayudarlo.
  • Le ayudará a comprender su tratamiento actual, así como las opciones de tratamiento
  • También puede recibir visitas domiciliarias de Manejador de Casos para identificar mejor sus necesidades y / o proporcionar información y educación.
    Como participante en un programa, su Plan de atención se evaluará periódicamente, pero no menos de una vez al año, para determinar su progreso.
  • El plan también se modificará cuando se identifiquen las necesidades inmediatas.
  • Cuando cumpla con los objetivos y las metas de su plan de atención, es posible que lo den de baja o lo deriven a un nivel más bajo de manejo de caso o atención, según sea necesario.

MMM Multi Health ha desarrollado el Registro OB y ​​el Programa Prenatal para beneficiarias  que están embarazadas. Como parte de este programa, las beneficiarias están orientadas sobre cómo pueden acceder a los servicios diseñados para mujeres embarazadas, con especial énfasis en la evaluación de necesidades, el establecimiento de planes de tratamiento con objetivos específicos de tratamiento, la coordinación de la atención con especialistas OBGYN y otros sub especialistas, la comunicación y supervisión.

El objetivo del Programa prenatal es apoyar las opciones de atención apropiadas del afiliado, brindar asesoramiento sobre mejores prácticas de autocontrol y fomentar comportamientos de salud positivos y el cumplimiento de los estándares de atención, incluidas las visitas regulares al médico, las pruebas apropiadas para la enfermedad y la adherencia a medicamentos. También permite a las beneficiarias acceder al nivel de atención apropiado, incluidas las referencias, en función de los resultados de una evaluación individualizada, recomendaciones médicas y el establecimiento de un plan de atención. Para facilitar este último proceso, MMM Multi Health ha establecido un Equipo del Programa Prenatal que está a cargo de lo siguiente:

  • Evaluar los factores de riesgo de los inscritos
  • Desarrollar planes de tratamiento con objetivos de cuidado; incluyendo OBGYNs y subespecialistas
  • Proporcionar el apoyo necesario para ayudar a los afiliados a satisfacer sus necesidades de atención médica durante el embarazo
  • Seguir el progreso de los resultados esperados, la coordinación y las derivaciones al nivel de atención apropiado según sea necesario
  • Monitorear y revisar el plan de atención personalizado para identificar las necesidades del afiliado que espera recibir atención.
  • Asegurar resultados saludables para la madre y el bebé.

El bienestar y la prevención son partes fundamentales del enfoque de MMM Multi Health para la atención médica coordinada e integrada, especialmente después de considerar el impacto de las condiciones de salud crónicas en Puerto Rico. MMM Multi Health ha desarrollado servicios basados ​​en principios de prevención y bienestar. Estos servicios de bienestar permiten a los afiliados tener acceso a lo siguiente:

• Controles de salud anuales
• Salud de la mujer y detección
• Peso corporal saludable, a través de una buena nutrición y ejercicio
• Examen dental anual
• Uso apropiado del programa PLAN VITAL, incluida la línea de servicio
• Necesidad médica y de desarrollo para niños y adolescentes
• Vacunas
• Evaluación, servicios y manejo de la salud del comportamiento (depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar, TDA / TDAH, abuso de sustancias, trastornos de ansiedad)

Los beneficios del enfoque de bienestar antes mencionado son bien conocidos por los afiliados, especialmente dentro del nuevo modelo de servicios: mejores resultados clínicos, mejor utilización de los recursos y mayor satisfacción. Las actividades y eventos de bienestar se desarrollan de acuerdo con el grupo de edad, el género, las necesidades sociales y de salud de los inscritos, de conformidad con ASES. Busca proporcionar información educativa y fácil de entender para mejorar la salud de los inscritos en PLAN VITAL.

Mensualmente, el equipo de bienestar de MMM Multi Health ofrecerá seminarios, talleres, sesiones educativas e intervenciones cara a cara sobre temas de salud y bienestar y conductas de riesgo que afectan a nuestros beneficiarios elegibles de MMM Multi Health en entornos tradicionales y no tradicionales que incluyen salud instalaciones de cuidado, escuelas y entornos comunitarios (privados y públicos).

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Servicios al Beneficiario
1-844-336-3331 (libre de cargos)
787-999-4411 TTY (audioimpedidos)
lunes a viernes de
7:00 a.m. a 7:00 p.m.
Servicio Multilenguaje

Dirección Postal
PO BOX 72010
San Juan, PR 00936-7710

Dirección Física
Oficina Central
Fundación Angel Ramos Anexo, 2do piso Ave. Chardón, Hato Rey, PR

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