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Autorización de Uso y Divulgación de PHI
Cómo autorizar a un tercero a que tenga acceso a su información de salud (PHI).
Si desea que un familiar, amigo o una persona cercana a usted tenga acceso a su información de salud, es necesario que lo autorice por escrito, completando el siguiente formulario a continuación, mejor conocido como Autorización para Uso o Divulgación de Información Protegida de Salud (PHI Form).
Este documento debe completarse en su totalidad, siguiendo las instrucciones que aparecen en la primera página del formulario. Si tiene alguna pregunta, llámenos al número del Servicio Al Afiliado que aparece en su tarjeta de identificación de afiliado.
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DESCARGUE EL FORMULARIO:
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Envíe este formulario por correo, fax o email, o entréguelo directamente en nuestras Oficinas de Servicios al Afiliado:
MMM Multi Health
Departamento de Servicios al Afiliado
PO Box 72010
San Juan, PR 00936-7710
Fax: 1-844-990-4990
ServicioVital@mmmmhc.com |
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Detalles Importantes
La vigencia de esta autorización es por un periodo máximo de 2 años. Es necesario que seleccione si desea que la autorización venza en 2 años o la fecha en que usted desea, que sea menos de 2 años. |
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